Zunahme der Pleuraempyeme
Auf die richtige Wahl des Antibiotikas bei der Primärtherapie von bakteriellen tiefen Atemwegsinfektionen kommt es an !
Viele Dinge, die man als Arzt im Studium lernt bleiben immer gültig; andere sind einem Wandel unterworfen. Vielfach hatten wir an dieser Stelle über Antibiotikaresistenz und geographische Unterschiede derselben berichtet. Die wichtigsten bakteriellen Erreger, bei hoher Durchimpfungsrate mit der Hib-Vakzine sind die Pneumokokken. In Deutschland liegen über ESPED und dem Nationalen Referenzzentrum in Aachen nur Daten zu invasiven Isolaten bei Kindern vor. Das sind Isolate von Fällen mit Meningitis, Sepsis oder der bei Kindern sehr seltenen bakteriämischen Pneumonie. Die Zahl der Isolate ist dabei abhängig wie häufig Blutkulturen abgenommen werden, auch wenn diese Untersuchung nur eine geringe Sensitivität bei ARI hat. Nichtsdestoweniger sind auch bei uns die Pneumokokken die wichtigsten bakteriellen Erreger bei Atemwegsinfektionen bei Kindern. Kinder akquirieren nahezu alle 2 Monate einen neuen Pneumokokkenstamm in den oberen Atemwegen, die ja bekanntermaßen mit Bakterien besiedelt sind. Entweder in direktem zeitlichen Zusammenhang und/oder nach Bahnung über eine virale Infektion, die bei Kindern sehr viel häufiger als bei Erwachsenen ist, infizieren die Pneumokokken dann die tiefen Atemwege und/oder das Mittelohr. Nachdem die Diagnostik der konventionellen bakteriellen Erreger, u.a. der Pneumokokken, ein diagnostisches Dilemma darstellt, wie früher an dieser Stelle (EVI-D-Newsletter 1997-2002) diskutiert, sind die bisher verfügbaren epidemiologischen Daten sehr lastig hin zu viralen Erregern (direkter Nachweis aus den oberen Atemwegen) und Mycoplasma und Chlamydia pneumoniae (serologischer Nachweis). Die serologischen Untersuchungen in der Akutsituation mittels IgM-Elisa überschätzen jedoch die Bedeutung beider letzterer Erreger sehr aufgrund mangelnder Spezifität. Obwohl Atemwegsinfektionen bei Kindern die häufigste Krankheitseinheit ist, muß die Behandlung meist in Unkenntnis des oder der zugrundeliegenden Erreger durchgeführt werden. In der Praxis haben sich deshalb die Makrolidantibiotika als Mittel erster Wahl über die Jahre hin durchgesetzt, da sie sowohl die Pneumokokken als auch die Mykoplasmen und Chlamydien erfaßten.
Dieses Jahr (2002) war vielerorts eine merkliche Zunahme an Pleuraempyemen zu verzeichnen. Die Krankheitsgeschichte der Patienten offenbarte dabei, daß Kinder mit Verdacht auf eine Pneumonie anfangs mehrere Tage mit einem Makrolidantibiotikum behandelt wurden. Nachdem es zu keiner Besserung kam, wurde dann auf ein ß-Lactam-Antibiotikum umgestellt. Dieses wiederum führte dann meist nicht zu einem durchschlagenden Erfolg und die Kinder müßten eingewiesen werden. In der Klinik wurde dann ein Erguß, oder eben besser gesagt ein parapneumonisches Empyem, diagnostiziert, das dann umgehend einer Drainage bedurfte, soll es nicht zu weiteren Nachteilen für den Patienten führen.Was ist nun der Hintergrund für diese Ereigniskette?
Betrachtet man die Resistenzdaten des nationalen Referenzzentrums altersbezogen, dann hat die Makrolidresistenz exponentiell zugenommen und beträgt bei Kleinkindern bereits 30%. Dazu kommt daß die Resistenz bei Makroliden einem „alles oder nichts Gesetz“ folgt, ungleich den ß-Lactam-Antibiotika. Werden die Erreger nicht unmittelbar im Krankheitsgeschehen eliminiert, kommt es zur Erguß- und Empyembildung. Sind die Erreger erst einmal im Pleuralspalt, werden sie von den Antibiotika, die über die Blutgefäße anströmen, nicht mehr in ausreichender Konzentration erreicht, auch wenn sie ausreichend empfindlich wären. Der Verlauf wird dann nochmals protrahiert. Nachdem insbesondere Pneumokokken-assoziierte Empyeme zu einer schnellen Organisation neigen, muß unmittelbar eine Drainage gelegt werden, soll es nicht zu weiteren Komplikationen, wie z.B. einer Verschwartung, kommen.
Um dem allem vorzubeugen, sollte unbedingt Mittel der ersten Wahl in der Praxis Amoxicillin (60-100 mg/kg/Tag) oder ein orales Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation sein. Aufgrund der besseren Pharmakokinetik ist jedoch Amoxicillin den Cephalosporinen überlegen. Selbst wenn eine Mykoplasmen oder Chlamydien-Infektion vorliegen sollte, hätte man Zeit, das Antibiotikum auf ein dann nötiges Makrolid oder Tetracyclin (über 8 Jahren) zu wechseln. Umgekehrt jedoch bleibt einem die Zeit eben nicht, wie die geschilderte Situation zeigt.
Deshalb die dringende Empfehlung als Mittel der ersten Wahl ß-Lactame zu verwenden.*
Nur in Sondersituationen, wie z.B. einem bekannten Ausbruch an Mykoplasmeninfektionen in einer Schulklasse, sollte primär ein Makrolid gegeben werden oder eine Kombination aus beiden.
27.03.03 - J.Weigl
Quelle: Nachdruck aus EVI-D Newsletter 4-2002 (Bezug: Dr. J.Weigl)