Symposiumsbericht

„Tiefe Atemwegsinfektionen bei Kleinkindern“

Kiel am Mi 5.11.2003, 15:30-18.00

Zum vierten Mal seit September 2000 fand das alljährliche Symposium zu einem Thema auf dem Gebiet der Atemwegsinfektionen (ARI) an der Universitätskinderklinik statt. Die Ärztekammer Schleswig-Holstein gewährte für den Besuch 3 Fortbildungspunkte. Die Vorträge dauerten je 30 Minuten mit 15 Minuten Diskussion und einer generellen Abschlussdiskussion.

Epidemiologie Josef Weigl, Kiel
Deskriptive epidemiologische Daten wurden anhand von Querschnittsstudien an drei Kliniken in Schleswig-Holstein und anhand der Erreger-spezifischen Surveillance im BMBF Forschungsnetzwerk PID-ARI.net demonstriert. Das Spektrum klinischer Formen von tiefen (unterhalb der Stimmritze) Atemwegsinfektionen (LRI) ist sehr weit und großenteils überlappend. Dies führt zu Klassifikationsproblemen. Darüber hinaus kann man verschiedene Schweregrade betrachten, z.B. Hospitalisationen versus Praxispatienten. Als dritte Variable kommt die Vielzahl von Erregern hinzu.

Querschnittsstudien
Nach Prioritätensetzung in den epidemiologischen Analysen wurden hospitalisierte LRI zuerst untersucht. Im Raum Kiel wurden von Juli 1996 bis Juni 2000 1.072 Kinder von 0 bis 16 Jahre wegen einer LRI hospitalisiert. Der Altersmedian war 23 Monate, der Mittelwert 37. Diese beiden Werte unterscheiden sich je nach Unterform: bei Pneumonie 47/58, bei Bronchopneumonie 26/37, bei obstruktiver Bronchitis/Bronchiolitis 13/24, bei Bronchitis 17/32 und bei Laryngotracheobronchitis 28/37. Die populationsbezogene Inzidenz lag für Kinder unter 1 Jahr mit 2,95% am höchsten und fiel dann auf Werte bis 0,19% bei 5- bis 16-Jährigen ab. Die Inzidenz an Pleuraergüssen lag mit 15 pro 100.000 3mal höher als zuletzt aus den USA berichtet. Über die vier epidemiologischen Jahre hinweg (jeweils der Zeitraum von Juli bis Juni des Folgejahres) stieg die Inzidenz von 564 pro 100.000 Kinder unter 16 Jahre bis auf 662/100.000 an; im Durchschnitt 4% pro epidemiologischen Jahr. RSV hatte mit 20% den höchsten Anteil, gefolgt von Influenza mit 8%. Auf ganz Deutschland hochgerechnet müsste im Durchschnitt pro Jahr mit ca. 79.000 LRI-Hospitalisationen gerechnet werden.

Surveillance mittels 19-valenter RT-PCR und PID-ARI.net
Diese Methode beruht auf der Untersuchung von Nasopharyngealsekret, das mittels Absaugen gewonnen wird. Da konventionelle bakterielle Erreger, wie z.B. Pneumokokken und Haemophilus, beim Gesunden die oberen Atemwege besiedeln können, sind sie nicht im Erregerspektrum dieser Technik enthalten.
Im Forschungsnetzwerk PID-ARI.net werden so an den drei Standorten Freiburg, Mainz und Schleswig-Holstein, inklusive der drei Kliniken der oben geschilderten Querschnittstudien, Erreger-spezifische Daten generiert. Unter den jährlich gehäuften LRI im Winter verbirgt sich eine große Vielfalt. Die Zusammensetzung wird aufgrund dieser Technik nun zunehmend transparenter. Die Daten werden mit wöchentlicher Aktualität unter www.pid-ari.net publiziert und sollen so die Ärzteschaft aktuell informieren. Die aktuellen Vorhersagen finden sie im WebWarn-System dieser Webadresse.

Weiterführende Diagnostik und Therapie
Tobias Ankermann, Kiel
Weiterführende Diagnostik
Die weiterführende Diagnostik bei tieferen Atemwegsinfektionen soll klären, ob prädisponierende Faktoren wie Asthma bronchiale, Fehlbildungen/anatomische Besonderheiten, Mukoviszidose, Immundefizienz, Ziliendysfunktion, chronische Lungenerkrankung des Frühgeborenen (CLD), gastroösophagealer Reflux, neuromuskuläre Erkrankungen oder ein Vitium cordis vorliegen. Eine physiologische Infektanfälligkeit kann von einer pathologischen Infektanfälligkeit anhand von Kriterien wie Häufigkeit (< 8 Minorinfektionen = physiologisch), Schweregrad, chronisch rezidivierendem Verlauf, Rezidive mit gleichem Erreger und durch das Auftreten opportunistischer Infektionen differenziert werden (Tabelle 1). Zur Basisdiagnostik bei pathologischer Infektanfälligkeit sollten Blutbild und Differentialblutbild, Analyse der Immunglobuline, Analyse des Sensibilisierungsmusters (spez. IgE oder Pricktest) sowie Bestimmung des Blutzuckers gehören. Die therapeutisch wichtige Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Genese einer tiefen Atemwegsinfektion kann anhand klinischer und laborchemischer Kriterien gestellt werden (Tabelle 2). Bei Rezidiv oder schwerem oder atypischem Verlauf tiefer Atemwegsinfektionen sollte eine radiologische Diagnostik erfolgen. Bei Verdacht auf Pleuraerguss ist die Sonographie auch zur Beurteilung des Verlaufs sinnvoll. Bei Verdacht auf Abszess sollten Schichtbildverfahren (CT/MRT) angewendet werden. Besteht der Verdacht auf Fremdkörperaspiration, dynamische Stenosen oder Hinweise auf Stenosen der Atemwege sollte eine Bronchoskopie erfolgen.

Tabelle 1

Tabelle 2

Therapie
Die Therapie der Laryngotracheobronchitis („Pseudokrupp“) wird mit Prednisolon (1-2 mg/kg p.o. oder 100 mg rektal) oder Epinephrin inhalativ durchgeführt. Bei der akuten obstruktiven Bronchitis mit leichtem Verlauf können inhalative Sympathomimetika sinnvoll sein. Bei schweren Verläufen oder Bronchiolitis durch RSV sollten neben der Inhalation von Sympathomimetika Sauerstoff appliziert werden. Es gibt Daten, die den Einsatz von Glukokortikoiden sinnvoll erscheinen lassen. Die Therapie bei ambulant erworbenener bakterieller Pneumonie sollte primär mit einem Penicillin ± b-Lactamasehemmer oder, in besonderen Einzelfällen, einem staphylokokkenwirksamen Cephalosporin durchgeführt werden.

Spätfolgen und Prävention
J. Forster, Freiburg
Spätfolgen
Tiefe Atemwegsinfektionen in der Kleinkindzeit führen tendenziell zu einer geringeren Anzahl allergischer Sensibilisierung. Sie erhöht nicht das Risiko von Heuschnupfen und Neurodermitis. Ob sie die Rate von nicht-allergischem Asthma im Kleinkindes- und Schulalter erhöhen, ist umstritten.
Die speziellen Infektionen durch Respiratory Syncytial-Virus (RSV) können – umso eher, je schwerer sie verlaufen – die bronchiale Empfindlichkeit („reactive airway disease“) erhöhen bzw. das Auftreten von Asthma begünstigen. Die schwedische Arbeitsgruppe von Nele Sigurs berichtet über gehäuftes Auftreten von allergischem Asthma nach Krankenhausaufnahme wegen RSV-Infektionen. Diese Ergebnisse können aufgrund des Studiendesigns und bei fehlender Bestätigung durch andere Arbeitsgruppen jedoch nicht verallgemeinert werden.

Prävention
Eine Prophylaxe von tiefen Atemwegsinfektionen im Kleinkindesalter ist insbesondere nötig für Risikokinder. Dies sind Kinder, die während der Winterzeit im Krankenhaus liegen, frühgeborene Kinder mit chronischen Lungenerkrankungen und solche mit Herzfehlern. Empfohlene Maßnahmen sind die RSV-Prophylaxe durch monoklonale Antikörper (Synagis®), die Pneumokokken-Impfung und bei Influenza die Impfung sowie die Einnahme von Neuraminidase-Hemmern.

Zur Beurteilung der Wirksamkeit und der Kosten solcher Prophylaxe-Maßnahmen wird üblicherweise die „number needed to treat“ (NNT; Zahl derjenigen, die eine Prophylaxe erhalten müssen, um einen Krankheitsfall zu vermeiden) berechnet. In der Originalstudie für Synagis® ließ sich eine NNT von 17 errechnen, die unter deutschen Verhältnissen wahrscheinlich zutreffende Zahl liegt um 30. Nach Berechnungen der Arbeitsgruppe Liese von der Universitäts-Kinderklinik München bedeutet dies ein Aufwand von 100.000 Euro, um zu verhindern, dass ein RSV-infiziertes Kind im Krankenhaus aufgenommen werden muss. Ein Ausweg aus diesem Dilemma ist, unter Hinzuziehung allen ärztlichen Sachverstandes, die Kinder mit einem hohen Risiko zur schweren RSV-Erkrankung zu identifizieren und ihnen die Prophylaxe zukommen zu lassen. Dieses ist der Sinngehalt aller gegenwärtigen Empfehlungen (so auch derjenigen der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie).

Die Pneumokokken-Impfung ist im ambulanten Bereich für die genannten Risikokinder eine von der ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Impfung. Die Kosten werden fast überall in Deutschland erstattet.

Die Influenza-Impfung kann bei 2-maliger Injektion für Hochrisikokinder eine 80 %ige Schutzrate erreichen. Die Neurominidasehemmer sind eine erfolgreiche Therapieoption für Impfversager und im Falle einer genetischen Veränderung der Influenza-Viren in der laufenden Saison. Die Prophylaxe hat nur eine beschränkte Wirksamkeit (10 % bei Haushaltskontakten); ihre Wiederholung oder Daueranwendung bei Kleinkindern ist noch nicht überprüft.

JW - 18.11.2003


Rechtliche Hinweise